В ОАО фирма «Адыгпромстрой»
ЗАЯВЛЕНИЕ
от акционера ОАО фирма «Адыгпромстрой»
Фамилия: ___________________________________________________________
Имя: ___________________________________________________________
Отчество: ___________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего
личность: ________________________
серия документа:
_____________ номер:
____________________ дата выдачи: __________________________
наименование органа, осуществившего
выдачу: _______________________________________________
Дата
рождения “
_______ ” _________________________
____________ г. Гражданство:
___________________________
Место
проживания (регистрации): Страна:
______________________________
__________________
_________________________________________________________________________________
(индекс)
Телефоны: домашний
рабочий
Прошу перечислить денежные средства за выкупаемые у
меня обыкновенные именные акции ОАО «Детский мир»:
На
счет в банке по реквизитам, указанным в настоящем заявлении
Путем
осуществления почтового перевода по адресу, указанному в настоящем
заявлении
Банковские
реквизиты для выплаты причитающихся денежных средств:
р/с
л/с БИК
Полное наименование
банка и отделения банка_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
к/с ИНН
банка
ИНН
Адрес
для осуществления почтового перевода денежных средств: Страна: ___________________________
__________________
________________________________________________________________________________
(индекс)
_________________________________________________________________________________________________________
Подпись акционера (его уполномоченного
представителя)
__________________________________________________
Дата заполнения: “______”
_____________________ 2011 г.